Ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania: co zrobić?
| [
]( http://www.eventum.com.pl/ ) |
| --- | *Zakład ubezpieczeń, gdy tylko znajdzie przesłankę uprawniającą do odmowy wypłaty odszkodowania w całości albo w części, zapewne z niej skorzysta. Osoby dochodzące wypłaty odszkodowania powinny więc przestrzegać, wskazań wynikających z Ogólnych Warunków Ubezpieczenia lub ustaw, warunków zgłoszenia szkody oraz udziału w procesie jej likwidacji tak, aby nie dawać zakładowi ubezpieczeń pretekstu do odmowy wypłaty należnych świadczeń. *
Ubezpieczyciele często uzasadniają odmowę zapłaty odszkodowania tzw. "rażącym niedbalstwem". Jest to pojęcie prawne, zaliczane do tzw. klauzul generalnych. Terminy takie charakteryzują się brakiem precyzyjności, nieostrością. Ubezpieczyciele, interpretując to pojęcie na swoją korzyść, nierzadko powołują się na „rażące niedbalstwo” po stronie ubezpieczonego w celu uniknięcia wypłaty odszkodowania. Aby nie narazić się na taki zarzut ze strony towarzystwa, należy przestrzegać przepisów prawnych, norm społecznych i obyczajowych, a także, co istotne, dokumentować wszelkie swoje działania. Często bywa jednak tak, że mimo spełnienia wszelkich stawianych przez ubezpieczyciela warunków, spotykamy się z odmową wypłaty odszkodowania. Co należy zrobić w takiej sytuacji?
Odwołanie
Pierwszym krokiem, który należy podjąć w sytuacji odmowy wypłaty odszkodowania, jest sporządzenie odwołania od decyzji ubezpieczyciela do zarządu danego towarzystwa. Jest to pismo, które powinno zawierać przede wszystkim zastrzeżenia co do treści decyzji zakładu ubezpieczeń. Należy w nim wskazać dane dotyczące numeru polisy oraz numeru szkody, w następnej kolejności zakwestionować decyzję ubezpieczyciela oraz stosownie uzasadnić to, dlaczego się z nią nie zgadzamy. Ponadto trzeba wnieść o ponowne rozpatrzenie przedmiotowej sprawy, uchylenie stanowiska odmownego i wypłatę odszkodowania. W celu prawidłowego umotywowania wnoszonego odwołania, należy wskazać na okoliczności, jakie według nas wpłynęły na odmowę wypłaty odszkodowania. W uzasadnieniu wskazać powinniśmy również argumenty, które w naszej ocenie powinny stanowić podstawę do wypłaty świadczenia, tj. uwzględnienia wnoszonego odwołania. Ponadto, celem nadania odwołaniu większej mocy, na poparcie przytoczonych twierdzeń, do odwołania dołączyć można
różnego rodzaju dowody, np. niezależną wycenę sporządzoną przez warsztat samochodowy lub rzeczoznawcę wskazującą, że wycena naprawy pojazdu lub innego mienia dokonana przez ubezpieczyciela jest nieprawidłowa.
(fot. Policja.pl) Skarga do Rzecznika Ubezpieczonych
Kolejnym, przysługującym nam po odmowie wypłaty odszkodowania instrumentem prawnym, jest skarga do Rzecznika Ubezpieczonych. W takiej skardze należy dokładnie opisać całą sprawę oraz złożyć kopie posiadanych dokumentów, m.in. korespondencji z zakładem ubezpieczeń, dowodów na poparcie roszczeń. Po otrzymaniu skargi, Biuro Rzecznika Ubezpieczonych weryfikuje jej zasadność. Weryfikacja ta zajmuje około miesiąca. Jeżeli Rzecznik Ubezpieczonych podejmie interwencję w sprawie, kieruje pismo do prezesa danego zakładu ubezpieczeń z prośbą o zbadanie sprawy, przedstawienie wyjaśnień i odniesienie się do zarzutów podniesionych w skardze. Pismo to Rzecznik Ubezpieczonych kieruje także do wiadomości wnoszącego skargę. Ubezpieczyciel ma 30 dni na udzielenie odpowiedzi na pismo Rzecznika Ubezpieczonych. Po otrzymaniu odpowiedzi zakładu ubezpieczeń Rzecznik Ubezpieczonych albo zwraca się o dalsze wyjaśnienia do zakładu ubezpieczeń, jeżeli dotychczasowe były niewystarczające, albo zajmuje stanowisko w sprawie i informuje o
tym skarżącego. Interwencja Rzecznika Ubezpieczonych jest dość często skuteczna i powoduje zmianę decyzji ubezpieczyciela.
Podkreślić należy jednak, że Ubezpieczyciel nie jest związany opinią i stanowiskiem Rzecznika Ubezpieczonych, dlatego bywa i tak, że interwencja nie odnosi żądanych efektów, a tym samym, zakład ubezpieczeń w dalszym ciągu odmawia wypłaty odszkodowania. Wówczas należy rozważyć skierowanie sprawy na drogę sądową.
(fot. PAP/Adam Ciereszko) Skarga do Komisji Nadzoru Finansowego
Skargę na działanie zakładu ubezpieczeń możemy wnieść również do Komisji Nadzoru Finansowego, sprawującej nadzór nad rynkiem finansowym w Polsce, w tym także nad ubezpieczycielami. Celem nadzoru nad rynkiem finansowym jest zapewnienie prawidłowego funkcjonowania tego rynku, jego stabilności, bezpieczeństwa oraz przejrzystości, zaufania do rynku finansowego, a także zapewnienie ochrony interesów uczestników tego rynku. Dlatego też wszelkie, sprzeczne z prawem działania zakładów ubezpieczeń, w tym również bezprawne odmowy wypłaty odszkodowania powinny być zgłaszane Komisji, która może podjąć wówczas odpowiednie czynności.
Terminy na wniesienie odwołania, skargi
Poszkodowany nie jest związany jakimkolwiek terminem do wniesienia odwołania do zarządu ubezpieczyciela, skargi do Rzecznika Ubezpieczonych, czy też skargi do Komisji Nadzoru Finansowego. Niektórzy ubezpieczyciele w swych pismach wprawdzie wskazują termin 14 dni albo termin 30 dni na wniesienie odwołania, ale podkreślić należy, iż są to tylko terminy instrukcyjne, a odwołanie wniesione po tym terminie także jest skuteczne, a ubezpieczyciel winien udzielić na nie merytorycznej odpowiedzi.
Pozew przeciwko ubezpieczycielowi
W sytuacji, gdy omówione powyżej środki nie przyniosą pozytywnego skutku, należy rozważyć wejście z ubezpieczycielem na drogę sądową. Aby ułatwić dochodzenie roszczeń od zakładów ubezpieczeń, ustawodawca umożliwił wniesienie pozwu przeciwko ubezpieczycielowi przed sąd właściwy ze względu na miejsce zamieszkania poszkodowanego lub uprawnionego. Powództwo można także wytoczyć przed sądem właściwym ze względu na siedzibę ubezpieczyciela.
Jeżeli nasze roszczenie nie przekracza kwoty 75.000 zł, to pozew należy wnieść do sądu rejonowego właściwego według miejsca zamieszkania poszkodowanego/uprawnionego albo przed sąd rejonowy właściwy dla siedziby ubezpieczyciela. Jeżeli wartość przedmiotu sporu przekracza 75.000 zł, to właściwym będzie według wyboru poszkodowanego albo sąd okręgowy właściwy według jego miejsca zamieszkania albo sąd okręgowy właściwy według siedziby ubezpieczyciela.
Powództwo przeciwko ubezpieczycielowi, zgodnie z wymogami każdego pisma procesowego powinno zawierać:
1) oznaczenie sądu, do którego jest skierowane, imię i nazwisko lub nazwę stron, ich przedstawicieli ustawowych i pełnomocników;
2) oznaczenie rodzaju pisma;
3) treść wniosku lub oświadczenia oraz dowody na poparcie przytoczonych okoliczności;
4) podpis strony albo jej przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika;
5) wymienienie załączników, w tym także dowodu uiszczenia opłaty od pozwu.
Ponadto, należy również pamiętać o:
1) dokładnym określeniu żądania oraz oznaczeniu wartości przedmiotu sporu;
2) przytoczeniu okoliczności faktycznych uzasadniających żądanie, a w miarę potrzeby uzasadniających również właściwość sądu;
3) uiszczeniu opłaty od pozwu.
Pozew może zawierać m.in. wnioski o:
1) wezwanie na rozprawę wskazanych przez powoda świadków i biegłych;
2) dokonanie oględzin;
3) polecenie pozwanemu dostarczenia na rozprawę dokumentu będącego w jego posiadaniu, a potrzebnego do przeprowadzenia dowodu, lub przedmiotu oględzin,
4) przeprowadzenie rozprawy pod nieobecność powoda,
5) zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu,
6) zwolnienie powoda od kosztów sądowych.
W uzasadnieniu pozwu należy opisać stan faktyczny, przytoczyć dowody na poparcie wnoszonych roszczeń (np. polisa ubezpieczeniowa, dokument urzędowy odpowiedniej służby porządkowej o zaistnieniu wypadku, wycena powstałych szkód, decyzja ubezpieczyciela w sprawie odmowy wypłaty odszkodowania, zeznania świadków, opinia biegłego, przesłuchanie stron). Pamiętać należy, iż powód może dochodzić także odsetek ustawowych za opóźnienie zakładu ubezpieczeń w spełnieniu świadczenia.
Pozew należy wnieść do sądu przed upływem terminu przedawnienia roszczeń.
Mariusz Sadowski, prawnik
EVENTUM, Centrum Dochodzenia Odszkodowań